Intolerancia a la Histamina, de los indicios a la evidencia – FESNAD 2020

Del 3 al 6 de noviembre se celebró el IV Congreso de la FESNAD. Finalmente tuvo que ser en formato virtual, como casi todo ahora. Y nos hemos dado cuenta que somos capaces de hacerlo, de adaptarnos al mundo online mucho más rápido de lo que algunos pensaban, pero deseamos con muchísimas ganas volver a encontrarnos, en este caso sin pantallas, pisando la moqueta que nos lleva a los stands, hablar con compañeros que hace tiempo no vemos, tomar algo entre ponencias, buscar un momento de descanso y pasear por pasillos interminables.

He querido realizar un resumen de nuestra sesión “Intolerancia a la Histamina, de los indicios a la evidencia” para todas aquellas personas que no pudieron disfrutarla en directo. Fue muy enriquecedora, ya que somos un grupo de 6 investigadoras (con muchísima gente detrás) que estudiamos y tratamos un tema apasionante desde diferentes puntos de vista, todos ellos indispensables. Por un lado los asistentes tuvieron el placer de escuchar a la voz de la teoría y la ciencia de la mano de la Dra. Carmen Vidal y la Dra. Mariluz Latorre, ambas profesoras de la Universidad de Barcelona (UB). La Dra. Vidal además es Catedrática de Nutrición y Bromatología en la UB. Por otro lado, se trató la implicación genética en este trastorno metabólico, de la mano de la Dra. Eva Ruiz, Directora Técnica de Genyca. Finalmente se trató la parte clínica, que siempre genera más debate pues convive con la evidencia empírica. Por un lado con la Dra. Isabel Ojeda, alergóloga y Directora de la Clínica Ojeda y por otro conmigo, Adriana Duelo, nutricionista clínica y Directora del centro de nutrición AD Dietistas.

HISTAMINA ALIMENTARIA: De la Intoxicación a la Intolerancia a la Histamina

Ponente: Dra. Carmen Vidal 

Fue una introducción muy clara y concisa de lo que es la histamina, cuales son sus funciones fisiológicas y cómo se forma en los alimentos, principalmente por acción bacteriana. Así, los alimentos susceptibles de presentar histamina son los que microbiológicamente están alterados o son productos fermentados.

Habló también de la intoxicación histamínica y compartió datos de la EFSA, en los que se indican el número de brotes al año, siempre por debajo de 50, pero que provocan más de 150 casos anuales. “Más del 90% de los brotes se deben al consumo de pescado y derivados”, según la Dra. Vidal. Tanto en una intoxicación como en una intolerancia a la histamina se habla de la misma molécula, pero las causas de sus efectos son totalmente diferentes. En el primer caso es una sobreexposición a la histamina y en el segundo es una dificultad para metabolizar pequeñas o moderadas cantidades de histamina por parte de la enzima Diamino Oxidasa (DAO), conocido como déficit de DAO.

Luego aportó datos sobre en qué punto estamos a nivel científico y es que el 80% de los estudios publicados sobre la intolerancia a la histamina y/o déficit de DAO se sitúan entre el 2010 y el 2020. Esto significa que hay interés y mucho.

Comas-Basté, O., et. al. Histamine Intolerance: The Current State of the art. 2020

Se habló de la sintomatología causada por este exceso de histamina debido a un déficit de DAO y este cuadro de la izquierda lo resume muy bien.

En un análisis retrospectivo de 133 pacientes con déficit de DAO plasmática se concluyó que el 97% de los casos tenían 3 o más síntomas relacionados con el exceso de histamina. Este dato lo podemos corroborar con nuestra experiencia clínica.

También se trató el origen del déficit de DAO. Como sabemos puede ser debido a 4 grandes causas, siendo una de ellas la más representativa, la genética. Que más abajo detallaré gracias a la Dra. Eva Ruiz. Así pues, tendríamos:

La genética
Las enfermedades inflamatorias intestinales
El consumo de algunos fármacos
La microbiota intestinal, como resultado de una disbiosis

Habría otras causas que me gustaría añadir como son el consumo de bebidas alcohólicas, algunas intervenciones quirúrgicas a nivel intestinal y la menstruación.

La Dra. Vidal también abordó cuál es el tratamiento más adecuado basado en la evidencia científica actual, que luego detallaré en la parte de clínica. Recordó que tras un buen diagnostico es necesario un buen abordaje y este pasa por una dieta baja en histamina (DBH) y/o suplementación con enzima DAO de origen animal (Novel Food desde 2018).

Finalmente habló de diferentes trabajos de investigación que se están llevando a cabo desde nuestro grupo de Aminas y Poliaminas Bioactivas en los Alimentos de la Universidad de Barcelona. Algunos de ellos son:

  1. Nuevas fuentes de enzima DAO a partir de bacterias probióticas y legumbres. Es prometedor y seguro que se conseguirán buenos resultados. Hasta la fecha no existe ningún suplemento de origen vegetal que garantice seguridad y actividad enzimática en el momento deseado.
  2. Microbiota en personas que tengan déficit de DAO. ¿Una disbiosis intestinal puede desarrollar un exceso de histamina? ¿Puede el seguimiento de una DBH modificar la microbiota intestinal?
  3. Estudios clínicos sobre el abordaje terapéutico del déficit de DAO y la intolerancia a la histamina mediante DBH y suplementación DAO.

HISTAMINA Y OTRAS AMINAS BIÓGENAS EN ALIMENTOS: Dificultad para hacer dietas bajas en histamina

Ponente: Dra. Mariluz Latorre 

Abrió su ponencia diciendo que no existe un nivel de histamina consensuado a partir del cual un alimento se considere bajo en histamina. También dijo que no es obligatorio indicar la presencia de histamina en el etiquetado de los alimentos. Empezamos bien, ¿no?

Estas son algunas dificultades que tenemos los dietistas-nutricionistas a la hora de elaborar dietas bajas en histamina. Porqué las tablas de alimentos publicadas en relación a sus niveles de histamina son poco precisas. Si comparamos dos latas de atún puede que en una se hayan encontrado niveles “0” de histamina y en otra niveles disparados, posiblemente por una mala higiene en la cadena de manipulación alimentaria. Pero por responsabilidad y a modo preventivo, no se recomienda consumir latas de atún.

¿Cómo se genera la histamina en los alimentos? Algunos están alterados microbiológicamente, otros tienen histamina de forma natural, como las espinacas, y otros están fermentados.

A parte de restringir la histamina de la dieta también se deben tener en cuenta otras aminas. En consulta siempre intentamos explicar las diferencias entre ellas y el motivo por el cuál eliminamos tantos alimentos en una 1ª fase de dieta. Estas otras aminas se conocen bajo el nombre de Putrescina y Cadaverina. Muy bonitos no son y podemos imaginarnos de donde vienen sus nombres… Algunos de estos alimentos son los cítricos, el plátano o los frutos secos. La presencia de putrescina y cadaverina ejerce un efecto inhibitorio in vitro de la degradación de la histamina por el enzima DAO, especialmente cuando éstas están en concentraciones más altas.

La Dra. Latorre concluye con una petición: declarar la presencia o ausencia de histamina y otras aminas en el etiquetado de los alimentos, para así ayudar a las personas que deben seguir dietas bajas en histamina.

¿Llegará algún día?

POLIMORFISMOS GENÉTICOS de la DAO: efectos sobre su actividad enzimática

Ponente: Dra. Eva Ruiz 

Maravilloso mundo de la genética… La Dra. Ruiz empezó mostrando el gen que codifica la enzima DAO por completo. Existen 85 SNP (Single Nucleotide Polymorphism) y en los tests para conocer si el origen del déficit de DAO es genético se miran 4, los más relacionados con una baja actividad de Diamino Oxidasa (Artículo detallado).

La Dra. Ruiz compartió con todos los asistentes un trabajo que elaboraron en colaboración con la Clínica Ojeda y nosotras, AD Dietistas, en donde se quiso establecer en 78 hombres con sintomatología asociada al déficit de DAO la relación entre el genotipo para p.Thr16Met, p.Ser332Phe y p.His645Asp, y su actividad DAO en plasma. También determinar si los síntomas asociados a histaminosis eran más frecuentes con alguna de las variantes SNP analizadas del gen AOC1.

Finalmente se concluyo que:

  • Los pacientes con un cuadro clínico asociado a un exceso de histamina presentan una actividad enzimática DAO en plasma reducida (<12,54 U/ml).
  • Las variantes p.T16M y p.S332F para el gen AOC1 reducen significativamente la actividad DAO.
  • Los pacientes que presentan un empeoramiento en sus síntomas tras la ingesta de fármacos de tipo AINE o alimentos ricos en histamina, presenta un mayor número de SNPs en el gen AOC1.

INTOLERANCIA A LA HISTAMINA: La visión del alergólogo

Ponente: Dra. Isabel Ojeda

Si tienes dermatitis, rinitis o algún síntoma relacionado con el mundo de las alergias seguro que habrás acudido alguna vez al alergólogo. Y hasta hace bien poco, si las pruebas salían todas bien, te mandaban a casa. “Parece ser que no tiene alergias, no podemos ayudarle”.

Gracias a la investigación y a alergólogos actualizados como la Dra. Ojeda hay un plan B para estos casos. Evaluar otro posible origen a estos síntomas parecidos a los de una alergia: un exceso de histamina por déficit de DAO.

Jones, BL.; Kearns, GL. Histamine: New thoughts about a familiar mediator. 2010

La doctora nos explicó cuales son las principales funciones de la histamina endógena y como trabaja a través de sus cuatro receptores (H1, H2, H3 y H4), que tienen diferentes localizaciones repartidas por el organismo:

H1: piel, vasos sanguíneos, corazón, músculo liso uterino, músculo liso bronquial.
H2: células gástricas, músculo liso vascular, cerebro, adipocitos, células inmunológicas.
H3: cerebro (neuronas histaminérgicas); eosinófilos, células dendríticas, monocitos.
H4: médula ósea, eosinófilos, linfos T, basófilos, monocitos, mastocitos.

De aquí la complejidad a la hora de encontrar una relación entre la causa y la diversidad de sintomatología que puede generar una acumulación de histamina. La aparición sin control de diferentes síntomas viene de un desequilibrio entre la histamina acumulada y la capacidad de degradarla.

Por otro lado, la Dra. Ojeda también nos habló de situaciones o patologías que generan un exceso de histamina a parte del déficit de DAO. Las tres primeras serían las más habituales en una consulta de alergología:

  • Alergia
  • Mastocitosis
  • Síndrome de activación mastocitaria (SAM)
  • Policitemia vera
  • Tumores neuroendocrinos
  • Escombroidosis (intoxicación por ingesta de pescados en mal estado)
  • SIBO o Disbiosis (presencia de bacterias productoras de histamina en el intestino delgado en una concentración >10bacterias coliformes/mL o bien un desequilibrio cualitativo o cuantitativo de la microbiota intestinal, de su actividad metabólica y su distribución en el intestino).

La microbiota puede jugar un papel importante en el exceso de histamina endógena y se empieza a estudiar ahora su relación con un posible exceso de histamina. Solamente existe un estudio publicado sobre ello del 2018 y como comentaba la Dra. Vidal en su ponencia inaugural, se está trabajando en ello desde nuestro grupo de investigación de la Universidad de Barcelona.

Compartió varios estudios de interés y uno de ellos publicado en el 2019 (Advances in Dermatology and Allergology) en donde evaluaban a 53 sujetos, concluía que los pacientes con alergia IgE mediada tenían más probabilidad de tener bajos niveles de actividad DAO. 

Reflexiones de la Dra. Ojeda:

  1. Que las alteraciones en el metabolismo de la histamina pueden producir síntomas muy variables y que deberían valorarse como posible causa en aquellos pacientes con clínica sugestiva de alergia, pero con estudio alergológico negativo. 
  2. Que el déficit de DAO puede ser una causa/factor facilitador de reacciones en pacientes alérgicos a alimentos.
  3. Que puede coexistir más de un mecanismo histaminérgico en un mismo paciente. (Muy cierto, ya que en consulta encontramos pacientes que, a parte de tener un déficit de DAO, padecen alergias y/o SIBO).
  4. Que el tratamiento varía según el mecanismo subyacente de la alteración de la vía histaminérgica. Y yo añado que por esto es vital acudir a un buen profesional y evitar el autodiagnostico y la automedicación.

ABORDAJE DIETÉTICO de la Intolerancia a la Histamina por déficit de DAO

Ponente: Adriana Duelo

Finalmente tuve el placer de cerrar la sesión hablando sobre el tratamiento dietético y nutricional que aplicamos en consulta. Sabemos que hay muchísimos alimentos ricos en histamina, en otras aminas o incluso que liberan histamina endógena. Entonces . . . ¿Resulta muy difícil seguir una dieta baja en histamina?

Me gustaría darle voz a todos los pacientes que acuden a AD Dietistas, pero me atrevo a decir que aunque al inicio puede ser complicado, lo es menos de lo que parece. Es imprescindible ponérselo fácil al paciente, es decir, diseñar pautas nutricionales personalizadas para generar adherencia. Como dietista-nutricionista mi obligación es educar, explicar en todo momento porqué trabajamos de ese modo y no de otro. Al paciente le damos los recursos necesarios para que un día, cuando esté bien, sepa continuar el tratamiento de forma totalmente autónoma.

Cuando la sospecha del diagnóstico del déficit de DAO se confirma aplicamos una dieta baja en histamina de primera fase, la más estricta de todas, y que dura entre 4 y 8 semanas. En esta primera fase suplementamos la dieta con enzima DAO 20 minutos antes del desayuno, comida y cena. La fuente debe ser de origen animal, que hasta la fecha es la más segura y activa del mercado. Los estudios científicos publicados únicamente han utilizado extractos de riñón de cerdo como fuente de enzima DAO y en un futuro seguro que veremos otras fuentes de esta enzima.

Es importante que el seguimiento se haga con un dietista-nutricionista, ya que sino es fácil caer en dietas desequilibradas y carenciales. Los nutrientes que suelen ser más deficitarios en dietas demasiado estrictas son:

  1. Calcio
  2. Omega 3
  3. Vitamina D
  4. Hierro
  5. Vitamina C

La segunda fase de dieta baja en histamina puede durar de 2 a 6 meses, aunque hay casos que pueden durar incluso más tiempo. Dependerá sobretodo del origen del déficit de DAO (genético o adquirido) y del tipo de fármacos que se estén tomando. En esta fase introducimos alimentos interesantes nutricionalmente o que hemos pactado previamente con el paciente. Valoramos qué cantidad y frecuencia es la adecuada en cada caso. Finalmente cuando los síntomas ya están muy bien controlados entramos en tercera y última fase.

Para concluir mi ponencia acabé compartiendo los resultados de un estudio retrospectivo que hicimos a 365 pacientes. Evaluamos su evolución durante 3 meses de seguimiento con dieta baja en histamina y suplementación DAO. Pudimos ver que hubo una mejora significativa entre el 75 y el 98% de los síntomas evaluados (trastornos neurológicos, digestivos, dermatológicos y respiratorios):

  1. 8 de cada 10 pacientes fueron mujeres.
  2. Los trastornos funcionales digestivos fueron los más predominantes (90,14%), seguidos por los dermatológicos (61,64%), neurológicos (58,08%) y respiratorios (42,19%).
  3. Los pacientes con migraña fueron los que mejoraron de forma más significativa (98,1%). De todos ellos el 34,9% dejaron de sufrir migraña y el resto redujeron el número de episodios, el número de horas de las crisis y la intensidad del dolor.

Grupo de Aminas y Poliaminas Bioactivas en los Alimentos de la Universitat de Barcelona.

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